Thông tin KHÁCH HÀNG

Các thông tin bên dưới dùng cho việc thẩm định, phát hành Hợp đồng Bảo hiểm và sẽ được bảo mật. Quý khách vui lòng điền đầy đủ và chính xác các thông tin này.

BÊN MUA BẢO HIỂM (đồng thời là người được bảo hiểm và người đóng phí bảo hiểm)

Họ và tên (in hoa có dấu)

Ngày sinh

Giới tính

Quốc tịch

Loại giấy tờ

Số CCCD/CC/Hộ chiếu

Nơi cấp

Ngày cấp

Ngày hết hạn

Tải ảnh giấy tờ (được tải tối đa 2 files)

mattruoc.pdf matsau.pdf

Nghề nghiệp

Tình trạng hôn nhân

Mục đích tham gia bảo hiểm0/200

Địa chỉ liên hệ

Địa chỉ thường trú giống địa chỉ liên hệ

Địa chỉ liên hệ giống địa chỉ liên hệ

Địa chỉ liên hệ giống địa chỉ thường trú

Số nhà, Đường, Thôn/Ấp/Khu phố

Phường/ Xã, Quận/ Huyện

Phường/ Xã, Quận/ Huyện/Tỉnh/ TP trực thuộc TW

Số điện thoại di động 10 số (số điện thoại của khách hàng phải 10 chữ số)

Địa chỉ email

NGƯỜI THỤ HƯỞNG QUYỀN LỢI TỬ VONG

Họ và tên (in hoa có dấu)

Ngày sinh

Giới tính

Quốc tịch

Loại giấy tờ

Số CCCD/CC/Hộ chiếu

Nơi cấp

Ngày cấp

Ngày hết hạn

Tải ảnh giấy tờ (được tải tối đa 2 files)

abcxyz.pdf

Nghề nghiệp

Tình trạng hôn nhân

Địa chỉ liên hệ

Địa chỉ thường trú giống địa chỉ liên hệ

Địa chỉ liên hệ giống địa chỉ liên hệ

Địa chỉ liên hệ giống địa chỉ thường trú

Số nhà, Đường, Thôn/Ấp/Khu phố

Phường/ Xã, Quận/ Huyện

Tỉnh/TP trực thuộc TW

Số điện thoại di động 10 số (số điện thoại của khách hàng phải 10 chữ số)

Địa chỉ email

NGƯỜI THỤ HƯỞNG QUYỀN LỢI KHÁC: LÀ BÊN MUA BẢO HIỂM

Họ và tên (gõ tiếng Việt có dấu)

Ngày sinh

Giới tính

Loại giấy tờ

Số CCCD/CC/Hộ chiếu

Quan hệ với NĐBH

Tỉnh/TP thường trú

Tỷ lệ

Trở lại Tiếp tục